PROFILAKTYKA OSTEOPOROZY

PROFILAKTYKA OSTEOPOROZY

Najbardziej korzystne z punktu widzenia kosztów i jakości życia jest postępowanie profilaktyczne czyli zapobieganie wystąpieniu choroby.

Profilaktykę należy rozważyć u wszystkich osób, które:

  • przekroczyły 60 rok życia
  • mają jeden lub więcej czynników ryzyka wystąpienia osteoporozy
  • w wywiadzie rodzinnym mają choroby zaburzające gospodarkę wapniowo-fosforanową
  • wykonały (z jakichkolwiek powodów) badanie densytometryczne, którym ujawniono tzw. osteopenię (wartość T - score pomiędzy minus 1 a minus 2,5)
  • cierpią na przewlekłe choroby układu krążenia i narządu ruchu ograniczające sprawne poruszanie się


Środki zapobiegawcze są zróżnicowane i obejmują:

  • zaprzestanie palenia tytoniu i ograniczenie spożycia alkoholu
  • zwiększenie (o ile to możliwe) aktywności fizycznej; z punktu widzenia sprawności układu szkieletowego najlepsze są długie, regularne spacery oraz taniec towarzyski czyli działanie w naturalny sposób angażujące nasz układ ruchu. Jest to nawet lepsze niż jazda na rowerze lub pływanie.
  • eliminowanie ryzyka upadków co wymaga stworzenia bardziej przyjaznego otoczenia w sensie technicznym oraz co nie mniej ważne, fachowe leczenie zaburzeń krążenia i równowagi
  • zapewnienie odpowiedniego, codziennego spożywania wapnia w postaci źródeł naturalnych lub odpowiednich preparatów tak, aby jego ilość wynosiła 1200 mg (1,2 g) na dobę
  • stosowanie preparatów witaminy D w indywidualnie dobranych przez lekarza dawkach, które zwykle wynoszą od 400 do 800 IU na dobę.


W tym miejscu warto zwrócić uwagę na dostępność źródeł wapnia oraz witaminy D.

Dla człowieka najbardziej naturalnym i podstawowym źródłem tego pierwiastka jest mleko i produkty mleczne. Ilość i przyswajalność wapnia z mleka, serów żółtych, twarogów oraz jogurtu jest w warunkach ich regularnego spożywania dostateczna i przewyższa wszystkie inne produkty. Opinie na temat szkodliwości mleka jako źródła uczuleń (alergii) są mocno przesadzone i nie znajdują w większości przypadków naukowych podstaw.

Mięso zawiera wapń w zróżnicowanym stopniu w zależności od gatunku, należy jednak pamiętać, że jego zawartość w tej grupie produktów uwarunkowana jest w dużym stopniu jakością paszy, którą karmione są zwierzęta.

Inne produkty zwierzęce takie jak jaja czy ryby morskie dopełniają listę źródeł wapnia i powinny stanowić normalny składnik diety.

Dla osób rozmiłowanych w diecie wegetariańskiej można polecić kapustę, koper oraz migdały. Aby jednak wyrównać niedobór wapnia produktami roślinnymi trzeba ich spożywać znaczne ilości (np. pół kg migdałów dziennie) i prawie zawsze trzeba uzupełniać wapń w inny sposób.

Jeśli chodzi o witaminę D to należy pamiętać, że jedynym własnym, naturalnym źródłem tego związku jest skóra, w której pod wpływem promieni słonecznych powstaje prekursor właściwej witaminy D-3. Z pokarmem do organizmu dostaje się normalna witamina D-3 a w mleku i margarynie znajdują się różne ilości witaminy D-2 jako efekt sztucznego wzbogacania w procesie technologicznym.

Rośliny z zasady nie zawierają witaminy D-3 a jedynym wyjątkiem jest avocado (smaczśliwka wdzięczna).

Obecnie na rynku znajduje się duża ilość preparatów wapnia (20 preparatów zarejestrowanych w Polsce) oraz witaminy D-3 (9 preparatów zarejestrowanych w Polsce). Dodatkowo trzeba uwzględnić bliżej nieznaną liczbę parafarmaceutyków, odżywek i środków dietetycznych dostępnych zwykle w różnego rodzaju sieciach dystrybutorskich.

Zgodnie ze światowymi standardami leczenia w wybranych przypadkach stosuje się dodatkowe środki profilaktyczne oprócz zalecanych zawsze wapnia i witaminy D-3. Chodzi tu o hormonalną terapię zastępczą u kobiet i mężczyzn oraz leki hamujące utratę masy kostnej (tzw. bifosfoniany).

W każdej z powyższych sytuacji decyzję o wyborze optymalnego preparatu oraz sposób jego dawkowania podejmuje specjalista tym bardziej, że w niektórych stanach konieczne może być stosowanie leków o dużej aktywności i dawkach większych niż standardowe. Kontrola leczenia oraz okresowe badania to również zakres kompetencji lekarza.

Stosowanie związków wapnia i witaminy D-3 w warunkach nadzoru lekarskiego jest bezpieczne. Często jednak zdarza się, że wiele osób sięga po różnego rodzaju parafarmaceutyki i dodatki żywieniowe, które w Polsce jak i w wielu innych krajach na świecie są dostępne bez recepty.

Należy pamiętać o tym, że przy stosowaniu takich środków bez konsultacji z lekarzem istnieje ryzyko przedawkowania, gdyż każdy środek wprowadzony do organizmu w warunkach nadmiaru, wywoła określoną reakcję ustroju, zwykle niekorzystną.

Nadmierne spożycie wapnia może przejawiać się między innym:

 

  • zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego w tym nudnościami, wymiotami, zaparciami, bólami brzucha oraz zaostrzeniem już istniejącej choroby wrzodowej.
  • bólami głowy oraz wzrostem ciśnienia tętniczego krwi
  • zaburzeniami funkcji nerek, w tym częstym oddawaniem moczu i większym ryzykiem kamicy.
  • zaburzeniami rytmu serca
  • zmianami zachowania.
  • osłabieniem siły mięśniowej

Stosowanie w nadmiarze witaminy D-3 lub jej pochodnych może wywołać podobne objawy z większym nasileniem dolegliwości nerkowych (duża utrata wapnia drogą nerek) i kostnych.

W powyższych stanach interwencja lekarska jest niezbędna i może zajść konieczność leczenia szpitalnego

Niezależnie od metody istnieje jeden praktyczny cel leczenia osteoporozy. Jest nim zmniejszenie ryzyka złamań oraz zapobieganie kolejnym tego typu komplikacjom.

 

Dodatkowe działania to:

  • eliminacja bólów kostnych (zwyrodnienia, złamania)
  • leczenie ortopedyczne i /lub chirurgiczne
  • leczenie powikłań narządowych związanych z osteoporozą

Standardy postępowania w osteoporozie określają sytuacje, w których leczenie jest niezbędne a są to:

  • przebyte złamania po niewielkim urazie, zwłaszcza dotyczące kręgów, nadgarstka oraz nasady bliższej kości udowej.
  • osoby bez złamań ale obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka z masą kostną oznaczoną metodą densytometrii, przekraczającą minus 2,5 T-score w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub w nasadzie bliższej kości udowej
  • choroby ogólnoustrojowe przebiegające z nasilona osteoporozą

Rutynowym postępowaniem terapeutycznym jest stosowanie odpowiednich kombinacji leków, uzupełniających się pod względem działania, które obejmuje dwa zasadnicze mechanizmy:

  • hamowanie aktywności komórek odpowiedzialnych za niszczenie kości (osteoklastów)
  • pobudzanie aktywności komórek odbudowujących kość (osteoblastów)
  • preparaty wapnia


Wapń i jego związki powinny być stosowane w każdym przypadku osteoporozy. Wyrównanie niedoborów tego pierwiastka zapobiega procesowi odwapnienia kości (resorpcji) nasilanego przez wydzielany reaktywnie przez przytarczyce parathormon (PTH).

W przypadku osteoporozy organizmowi należy dostarczyć dziennie minimum 1200 mg wapnia bądź to z pokarmem bądź też uzupełniając niedobór, stosując preparaty doustne.

Wśród nich najlepsze są te, które zawierają węglan lub cytrynian wapnia ponieważ wchłaniają się one w odpowiednio dużej ilości z przewodu pokarmowego i zawierają dużą ilość wapnia elementarnego w przeliczeniu na całą cząsteczkę.

Lekiem z wyboru jest w Polsce węglan wapnia (Calcium Carbonicum)

Stosowane preparaty zawierają 200, 300, 400, 500, 600 i 1200 mg wapnia elementarnego. Są dostępne w postaci tabletek, tabletek musujących, proszków, granulatów. Niektóre z nich występują w połączeniu z witaminą D-3.

Węglan wapnia w osteoporozie zmniejsza ryzyko złamań zwłaszcza, gdy stosowany jest razem z witaminą D 3.

Powinien być stosowany profilaktycznie.

Związki wapnia mogą działać zapierająco co obserwuje się nierzadko w wieku podeszłym. Należy wówczas stosować preparaty mieszane, wapniowo-magnezowe lub dodać magnez o czym powinien zadecydować lekarz.
 

  • witamina D-3 i pochodne


Witaminy z grupy D przypominają swą strukturą męskie i żeńskie hormony płciowe i podobnie jak one są dla organizmu niezbędne. Witamina D-3 wzmaga wchłanianie wapnia i fosforanów z jelit, pobudza syntezę składników kości oraz hamuje wydzielanie parathormonu.

W ustroju jest magazynowana w wątrobie i tkance tłuszczowej jako tzw. kalcidiol. Jego ilość stanowi pulę zapasową tej witaminy w organizmie.

Rutynowo stosuje się witaminę D-3 jako oddzielny preparat w dawkach, które indywidualnie ustala lekarz zwykle jest to 400 lub 800 IU na dobę.

Dostępne w Polsce witaminy zawierają 400, 500 i 1000 j. międzynarodowych. Alfa-kalcidiol (bardziej aktywna postać witaminy D-3) jest dostępny w dawkach po 0,25 i 1,0 mikrogramów.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że istnieje sezonowa zmienność zapotrzebowania zarówno na wapń jak i na witaminę D-3. W okresie lata przy większym nasłonecznieniu organizm wytwarza większe ilości witaminy D-3 w skórze pod wpływem promieni nadfioletowych co wiąże się z większą pulą wapnia w ustroju. Podczas jesieni i w zimie przy mniejszym w warunkach klimatu umiarkowanego nasłonecznieniu może wystąpić względny niedobór tych związków, wobec czego ich spożycie w tym czasie powinno być większe.
W wybranych przypadkach np. w wieku podeszłym czy w jawnej niewydolności nerek należy rozważyć zastosowanie bardziej aktywnych postaci witaminy D-3 o silniejszym działaniu. Mamy do dyspozycji 2 preparaty: kalcitriol oraz alfa-kalcidiol, z których ten ostatni jest bardziej dostępny i tańszy.

Przyjmowanie aktywnych postaci witaminy D-3 wiąże się z koniecznością okresowego oznaczania poziomu wapnia we krwi pod kątem dostosowania dawek leku. Tego typu terapia wymaga ścisłej współpracy ze specjalistą.
 

  • estrogeny


Są to tzw. żeńskie hormony płciowe, produkowane głównie w gruczołach płciowych oraz nadnerczach zarówno u kobiet jak i (w mniejszych ilościach) u mężczyzn.

Zakres biologicznego działania estrogenów wykracza daleko poza układ rozrodczy. Obecnie zwraca się szczególną uwagę na ich właściwości regulujące krążenie krwi oraz stabilizujące tkankę kostną.

Korzystne działanie estrogenów na kość wynika stąd, ze hamują one aktywność komórek kościogubnych i tym samym promują tworzenie nowej kości. Współczesne badania dowiodły, że estrogeny w znaczący sposób zmniejszają ryzyko złamań, zwłaszcza w obrębie kręgów i szyjki kości udowej.

Można wykazać, że już po 4 miesiącach ich stosowania zwiększa się ilość tkanki kostnej oceniana metodą densytometrii.

Estrogeny są lekami z wyboru w profilaktyce utraty masy kostnej u kobiet w okresie menopauzy.

Istnieje szereg preparatów różniących się dawką, strukturą chemiczną i sposobem podawania. W osteoporozie zaleca się stosowanie 17-β-estradiolu identycznego z powstającym w organizmie. Dostępne leki podaje się doustnie (8 zarejestrowanych preparatów) lub stosuje w postaci plastrów (9 zarejestrowanych preparatów).

Wybór drogi podania leku zależy przede wszystkim od współistnienia innych schorzeń lub sytuacji (np. palenie tytoniu) modyfikujących działanie leku.

Biorąc pod uwagę fakt, zasadniczym wskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej jest menopauza, leczenie estrogenami wymaga dodatkowego stosowania innych hormonów tj. progestagenów w większości przypadków (zrównoważenie wpływu estrogenów na układ rozrodczy). Istnieją preparaty łączone, zawierające oba typy hormonów.

Stosowanie hormonów oprócz hamowania tempa utraty masy kostnej, przywraca w większości przypadków prawidłowy cykl miesiączkowy, zmniejsza ryzyko miażdżycy oraz korzystnie wpływa na jakość życia kobiety.

Ujemne strony hormonoterapii wiążą się z większym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym oraz możliwością rozwoju zmian rozrostowych w narządzie rodnym i gruczole piersiowym.

W każdym przypadku lekarz specjalista określi rodzaj i dawkę leków oraz rozważy wspólnie z pacjentem sumę korzyści i ewentualnych mankamentów takiego postępowania.
 

  • wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM)


Standardy postępowania w osteoporozie wymieniają tą grupę leków jako alternatywę dla klasycznej hormonalnej terapii zastępczej. Nie wchodząc w szczegóły należy powiedzieć, że preparaty z tej grupy mają pewne działanie hamujące utratę masy kostnej a są pozbawione większości niekorzystnych wpływów estrogenów w odniesieniu do struktur poza kostnych. Najbardziej obiecującym lekiem w tej grupie jest Raloxifen, który w Stanach Zjednoczonych został zarejestrowany do prewencji osteoporozy.
 

  • tibolon (Livial)


Ten syntetyczny preparat najbardziej w swoim działaniu zbliżony jest do naturalnych estrogenów. Posiada również właściwości progestagrnów, androgenów oraz hamujące gonadotropiny (hormony przysadki mózgowej pobudzające gruczoły płciowe). Może być stosowany razem z węglanem wapnia, vitaminą D-3 i Alendronianem w osteoporozie pomenopauzalnej zamiast estrogenów. Zwykle wystarcza dawka 2,5 mg.
 

  • androgeny i progestageny


Męskie hormony płciowe (androgeny), do których należy m.in. testosteron zapobiegają osteoporozie dzięki własnemu działaniu anabolicznemu. Wskazania do ich podania istnieją wtedy, gdy stwierdza się niedobór testosteronu połączony z zaburzeniami potencji, osłabieniem siły mięśniowej oraz niską masą kostną w densytometrii. Objawy takie z reguły świadczą o andropauzie (męski odpowiednik menopauzy).

Progestageny to hormony regulujące cykl miesiączkowy i kontrolujące ciążę. Syntetyczne pochodne wywodzące się od 19-nortestosteronu np. noretisteron wywierają wyraźne działanie ochronne na kość i powinny być stosowane w ramach klasycznej hormonalnej terapii zastępczej razem z estrogenami.

Istnieje kilka preparatów zawierających zarówno estradiol jak i progestageny co znacznie ułatwia ich stosowanie.
 

  • kalcytonina


Ten hormon powstaje w specjalnych komórkach tarczycy (tzw. komorki C) w odpowiedzi na podwyższony poziom wapnia we krwi. Pod jego wpływem zmniejsza się uwalnianie wapnia z kości, nasila się synteza aktywnej postaci witaminy D 3 w nerkach, spada poziom parathormonu a nadmiar wapnia we krwi zostaje wydalony z moczem. Kalcytonina jest jedynym hormonem działającym bezpośrednio na komórkę kościogubną. Posiada ponadto własne działanie przeciwbólowe.

Kalcytonina wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową zwłaszcza w stosunku do kręgosłupa chociaż jest ona mniejsza niż analogiczne właściwości estrogenów lub bifosfonianów.

Jest również bardzo użytecznym lekiem przeciwbólowym w przypadkach świeżych złamań trzonów kręgów.

Wskazania do podania kalcytoniny istnieją w osteoporozie menopauzalnej, posterydowej, złamaniach kostnych, bólach kości pochodzenia nowotworowego i innych.

W osteoporozie kalcytonina jest obecnie lekiem drugiego rzutu, stosowanym razem z wapniem, witaminą D-3 oraz hormonalną terapią zastępczą.

W Polsce dostępnych jest obecnie 5 zarejestrowanych preparatów kalcytoniny.

Najczęściej stosuje się syntetyczne preparaty podawane w aerozolu donosowym lub w wybranych przypadkach w iniekcjach domięśniowych, standardowo przez okres trzech miesięcy z następową trzymiesięczną przerwą.
 

  • bifosfoniany


Charakterystyczną cechą tej grupy leków jest ich podobieństwo do występujących w kościach naturalnych pirofosforanów decydujących o prawidłowej mineralizacji szkieletu. Po podaniu doustnym bifosfoniany wbudowywują się w strukturę kości, trwale ją spajając. Mają również wpływ na wszystkie stadia rozwojowe osteoklastów (komórek kościogubnych).

Nie podlegają przemianie w ustroju i są obecnie uważane za najsilniejsze leki hamujące ubytek kości (działanie antyresorpcyjne).

Standardy postępowania w osteoporozie zalecają stosowanie bifosfonianów zarówno w profilaktyce (uzupełniająco) , jak i w leczeniu - w tym drugim przypadku są to leki pierwszego rzutu razem z wapniem i witaminą D 3.

Obecnie dostępne na rynku są trzy generacje tych leków z tego w osteoporozie mają zastosowanie bifosfoniany drugiej generacji a zwłaszcza Alendronian.

Wskazania do podania bifosfonianów:

Przy stosowaniu tych leków należy zadbać o prawidłową podaż wapnia tak, aby jego poziom był w normie. Jeśli istnieje jego niedobór lub niedobór witaminy D 3 (osteomalacja) to należy wstrzymać się ze stosowaniem bifosfonianów (do czasu wyrównania).
Pewne środki ostrożności istnieją również w przypadku niektórych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego.
 

  • osteoporoza menopauzalna przy przeciwwskazaniach do hormonalnej terapii zastępczej.
  • brak akceptacji dla hormonalnej terapii zastępczej i objawy uboczne tejże.
  • uzupełnienie hormonalnej terapii zastępczej (efekt wzajemnie korzystny, synergistyczny)
  • endometrioza leczona analogami Gn-RH (hormon podwzgórza wpływający na gruczoły płciowe)
  • osteoporoza przy długotrwałym stosowaniu sterydów
  • osteoporoza w przebiegu zapalnych chorób narządu ruchu (reumatoidalne zapalenie stawów).
  • osteoporoza u mężczyzn
  • zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej
  • zapobieganie i leczenie miejscowej utraty kości (tzw. osteoliza) po wszczepieniu protez (staw biodrowy)
  • choroby nowotworowe z przerzutami do kości
  • niektóre bardzo rzadkie genetycznie uwarunkowane choroby kości.
  • inne środki

    Możliwe jest zastosowanie dodatkowych środków farmakologicznych, wśród których należy wymienić związki flawonowe, leki moczopędne tzw. tiazydy, fluor, parathormon, hormon wzrostu. Współczesne standardy leczenia osteoporozy nie przewidują ich rutynowego stosowania a w przypadku niektórych z nich istnieje konieczność dalszych badań ze względu na ich potencjalną skuteczność i korzystne działanie ogólnoustrojowe. (np. hormon wzrostu).


Podstawowym badaniem obrazowym w osteoporozie jest densytometria. Powinna być wykonywana rutynowo raz na 12 miesięcy. W uzasadnionych przypadkach, gdy tempo przebudowy kości jest szybkie można ją wykonać częściej.

Parametry biochemiczne krwi ocenia się na początku leczenia a następnie po trzech i sześciu miesiącach terapii.

Lekarz specjalista zdecyduje o wykonaniu badań uzupełniających oraz co istotne dla kobiet przed włączeniem hormonalnej terapii zastępczej, wykona badanie ginekologiczne, mammografię (badanie rtg. piersi) oraz zleci oznaczenie określonych hormonów.

Leczenie osteoporozy musi być konsekwentne i długotrwałe - tylko wówczas będzie skuteczne.